2016年度首都設(shè)計(jì)提升計(jì)劃項(xiàng)目申請(qǐng)書
申報(bào)單位： （公章）
項(xiàng)目名稱：
所屬領(lǐng)域： （參考文本中項(xiàng)目簡表部分）
北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)制
二〇一六年 五 月
填報(bào)說明
一、企業(yè)應(yīng)如實(shí)填寫本申請(qǐng)書的各項(xiàng)內(nèi)容，并對(duì)填報(bào)內(nèi)容及所附材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。
二、本申請(qǐng)書的各項(xiàng)填報(bào)內(nèi)容不得留空，無相關(guān)內(nèi)容或數(shù)據(jù)時(shí)填寫“無”或“0”。
三、本申請(qǐng)書數(shù)據(jù)有小數(shù)時(shí)，按四舍五入保留到小數(shù)點(diǎn)后兩位數(shù)字。
四、本申請(qǐng)書中“注冊類型”根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局與國家工商行政管理局聯(lián)合制定的《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》，按本企業(yè)在工商行政管理部門登記注冊的類型填寫。如：（1）國有及國有控股企業(yè)；（2）集體企業(yè)；（3）私營企業(yè)；（4）股份制企業(yè)；（5）聯(lián)營企業(yè)；（6）有限責(zé)任公司；（7）外商投資企業(yè)；（8）港、澳、臺(tái)投資企業(yè)等。
五、本申請(qǐng)書中涉及地址均應(yīng)具體到門牌號(hào)。
六、知識(shí)產(chǎn)權(quán)類別包括：發(fā)明專利、實(shí)用新型、外觀設(shè)計(jì)、軟件著作權(quán)、集成電路布圖設(shè)計(jì)專有權(quán)、植物新品種、國家新藥、國家中藥保護(hù)品種、國家級(jí)農(nóng)作物品種、國防專利、技術(shù)秘密等。
七、本申請(qǐng)書應(yīng)在封面、“六、簽署意見及承諾”處加蓋公章。
2016年度首都設(shè)計(jì)提升計(jì)劃項(xiàng)目申請(qǐng)書
單位基本情況 | |||||||||||||
單位名稱 | 組織機(jī)構(gòu)代碼 | ||||||||||||
注冊地所屬區(qū)縣 | 注冊時(shí)間 | 注冊資金 | 萬元 | ||||||||||
注冊類型 | 通訊地址 | ||||||||||||
是否園區(qū)企業(yè) | 中關(guān)村園區(qū)：□是（所在園區(qū)名稱 ）□否 | ||||||||||||
創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)園區(qū)：□是（所在園區(qū)名稱 ）□否 | |||||||||||||
國家高新技術(shù)企業(yè) | □是 □否 | 上市情況 | □已上市 □未上市 | 上市時(shí)間 | |||||||||
上市代碼 | |||||||||||||
人員總數(shù) | 人 | 設(shè)計(jì)人員數(shù) | 人 | 上年度資產(chǎn)總額 | 萬元 | ||||||||
上年度資產(chǎn)負(fù)債率 | % | 上年度主營業(yè)務(wù)利潤率 | % | 上年度凈資產(chǎn)收益率 | % | ||||||||
指標(biāo) | 2014年 | 2015年 | 2016年預(yù)計(jì) | ||||||||||
數(shù)額 | 比上年度增幅 | 數(shù)額 | 比上年度增幅 | 數(shù)額 | 比上年度增幅 | ||||||||
營業(yè)收入（萬元，%） | |||||||||||||
納稅總額（萬元，%） | |||||||||||||
利潤總額（萬元，%） | |||||||||||||
研發(fā)設(shè)計(jì)投入（萬元，%） | |||||||||||||
設(shè)計(jì)研發(fā)投入占主營業(yè)務(wù)收入比例（%） | / | / | / | ||||||||||
股權(quán)結(jié)構(gòu) （前三位） | 股東名稱 | 投資比例 | 是否外資 | ||||||||||||||||||||
企業(yè)獲投資情況 （沒有填“無”） | 投資機(jī)構(gòu)名稱 | 獲投資金額 | 獲投資時(shí)間 | ||||||||||||||||||||
企業(yè)資信等級(jí) （可選填） | 等級(jí)： ；信用評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)： | ||||||||||||||||||||||
三年內(nèi)獲得授權(quán)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)量 （截至申請(qǐng)日期） | 總數(shù)： 項(xiàng) 其中：發(fā)明專利 項(xiàng)；實(shí)用新型專利 項(xiàng)； 外觀專利 項(xiàng)；國際專利 項(xiàng)； 軟件著作權(quán) 項(xiàng)； 其他（請(qǐng)注明類別） 類 項(xiàng)； 注：附件中提供清單，包括知識(shí)產(chǎn)權(quán)名稱、類別、授權(quán)號(hào)、授權(quán)時(shí)間等信息 | ||||||||||||||||||||||
是否是北京市設(shè)計(jì)創(chuàng)新中心 | □是，證書編號(hào)： ，認(rèn)定時(shí)間： 年 □否 | ||||||||||||||||||||||
獲國家和北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、工程技術(shù)研究中心、工程實(shí)驗(yàn)室、工程研究中心、企業(yè)技術(shù)中心認(rèn)定情況（成立至今） | 資質(zhì)名稱 | 認(rèn)定部門 | 認(rèn)定時(shí)間 | ||||||||||||||||||||
企業(yè)參加產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟建設(shè)情況 （成立至今） | 聯(lián)盟名稱 | 參加時(shí)間 | 擔(dān)任職務(wù) | ||||||||||||||||||||
單位簡介 | |||||||||||||||||||||||
（重點(diǎn)介紹單位主營業(yè)務(wù)、運(yùn)營模式、重大成果、產(chǎn)學(xué)研合作、國際合作交流、在河北、天津以及其它省市發(fā)展情況（包括設(shè)立分支機(jī)構(gòu)、開展項(xiàng)目投資、進(jìn)行企業(yè)并購、開展業(yè)務(wù)合作等有關(guān)情況）。）
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項(xiàng)目簡表 | |||||||||||||||||||||||
項(xiàng)目名稱 | |||||||||||||||||||||||
項(xiàng)目所屬領(lǐng)域 | □設(shè)計(jì)支撐戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè) （○節(jié)能環(huán)保 ○新一代信息技術(shù) ○生物醫(yī)藥 ○新能源 ○高端裝備制造 ○新材料 ○新能源汽車 ○其他） □設(shè)計(jì)提升人居環(huán)境質(zhì)量 □旅游、體育、消費(fèi)類產(chǎn)品及文化產(chǎn)品設(shè)計(jì) □設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力提升 | ||||||||||||||||||||||
起始時(shí)間 | 年 月 | 終止時(shí)間 | 年 月 | ||||||||||||||||||||
目前項(xiàng)目所處階段 | （如：項(xiàng)目已全部完成，已取得一定經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益；已完成設(shè)計(jì)，正在生產(chǎn)（施工）中，預(yù)計(jì)××?xí)r間完成（上市銷售）；）
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 | 姓 名 | 性別 | □男 □女 | 出生年月 | |||||||||||||||||||
學(xué) 歷 | □博士 □碩士 □學(xué)士 □其他 | ||||||||||||||||||||||
職 稱 | □高級(jí) □中級(jí) □初級(jí) □其他 | ||||||||||||||||||||||
聯(lián)系電話 | 傳真 | 郵箱 | |||||||||||||||||||||
項(xiàng)目聯(lián)系人 | 所在部門 | 電話 | 郵箱 | ||||||||||||||||||||
單位科技部門負(fù)責(zé)人 | 所在部門 | 電話 | 郵箱 | ||||||||||||||||||||
財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人 | 電話 | 傳真 | 郵箱 | ||||||||||||||||||||
項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)介紹 | （主要介紹團(tuán)隊(duì)組成，主要負(fù)責(zé)人情況。如有創(chuàng)業(yè)、入選千人計(jì)劃、海聚工程、高聚工程、科技北京百名領(lǐng)軍人才、創(chuàng)新人才推進(jìn)計(jì)劃等人員，請(qǐng)注明。）
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本項(xiàng)目獲知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況（包括專利、軟著等，本表可續(xù)加） | 本項(xiàng)目已獲得授權(quán)知識(shí)產(chǎn)權(quán)總數(shù) 項(xiàng)， | ||||||||||||||||||||||
知識(shí)產(chǎn)權(quán)名稱 | 類別 | 授權(quán)號(hào) | 授權(quán)時(shí)間 | ||||||||||||||||||||
本項(xiàng)目計(jì)劃申請(qǐng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)總數(shù) 項(xiàng)， 具體包括： 項(xiàng)； 項(xiàng)； 項(xiàng)； | |||||||||||||||||||||||
本項(xiàng)目成果預(yù)計(jì)或已經(jīng)產(chǎn)生的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定 | □國際標(biāo)準(zhǔn) □國家標(biāo)準(zhǔn) □行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) □企業(yè)標(biāo)準(zhǔn) □無 標(biāo)準(zhǔn)名稱： | ||||||||||||||||||||||
項(xiàng)目計(jì)劃投資總額 | 萬元 | 其中：已完成的實(shí)際投資額 | 萬元 | ||||||||||||||||||||
其中：設(shè)計(jì)投入 | 萬元 | ||||||||||||||||||||||
項(xiàng)目后期產(chǎn)業(yè)化所需資金 | 萬元 | 是否存在資金缺口 □是 □否 | 資金來源 | □單位自籌□銀行貸款□投融資機(jī)構(gòu) □其他 | |||||||||||||||||||
項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益情況（萬元） | 年度 | 銷售收入（或已簽訂的銷售合同） | 出口（或已簽訂的銷售合同）（萬美元） | ||||||||||||||||||||
2014年 | |||||||||||||||||||||||
2015年 | |||||||||||||||||||||||
2016年 | |||||||||||||||||||||||
本項(xiàng)目獲國際、國家和北京及其他省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)情況 | 獲獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目名稱 | 獎(jiǎng)項(xiàng)類別 | 獎(jiǎng)勵(lì)部門 | 獲獎(jiǎng)勵(lì)時(shí)間 | |||||||||||||||||||
本項(xiàng)目設(shè)計(jì)階段合作單位情況 | □有合作單位 | 委托 單位， 完成 工作， 合同額 萬元 | □無合作單位，本單位自行完成 | ||||||||||||||||||||
或 受 單位委托， 完成 工作， 合同額 萬元 | |||||||||||||||||||||||
項(xiàng)目是否已得到其他政府專項(xiàng)資金支持及額度 | □是 立項(xiàng)部門： ；支持金額 萬元 □否 | ||||||||||||||||||||||
項(xiàng)目內(nèi)容 | |||||||||||||||||||||||
一、研發(fā)設(shè)計(jì)內(nèi)容 | |||||||||||||||||||||||
（請(qǐng)參考以下提綱填寫：1.項(xiàng)目主要研發(fā)設(shè)計(jì)內(nèi)容。2．項(xiàng)目技術(shù)來源。3．項(xiàng)目技術(shù)指標(biāo)與國內(nèi)外同類技術(shù)的綜合對(duì)比情況。）
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二、設(shè)計(jì)創(chuàng)新點(diǎn) | |||||||||||||||||||||||
（請(qǐng)參考以下提綱填寫：重點(diǎn)論述設(shè)計(jì)主要解決的問題及形成的創(chuàng)新點(diǎn)。設(shè)計(jì)對(duì)該項(xiàng)目的提升作用，設(shè)計(jì)應(yīng)用前后效果對(duì)比分析。）
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三、項(xiàng)目市場需求 | |||||||||||||||||||||||
（請(qǐng)參考以下提綱填寫：1.項(xiàng)目是否符合國家和本市產(chǎn)業(yè)政策。2．國內(nèi)市場需求狀況，在國內(nèi)市場的競爭能力和市場占有率。3．國際市場需求狀況，在國際市場的競爭能力。）
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四、項(xiàng)目成果及經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益情況 | |||||||||||||||||||||||
（請(qǐng)參考以下提綱填寫：1.項(xiàng)目取得的新產(chǎn)品、新裝置數(shù)量、性能指標(biāo)及其水平、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、標(biāo)準(zhǔn)等；2. 項(xiàng)目實(shí)施對(duì)改善民生、推動(dòng)城市建設(shè)、促進(jìn)區(qū)域發(fā)展、服務(wù)國家重大工程等方面取得的效果及示范作用；3.項(xiàng)目實(shí)施對(duì)促進(jìn)節(jié)能減排、環(huán)境保護(hù)、人才培養(yǎng)、擴(kuò)大就業(yè)等方面的效果。）
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五、項(xiàng)目下一步計(jì)劃 | |||||||||||||||||||||||
（請(qǐng)參考以下提綱填寫：1.下一步圍繞項(xiàng)目實(shí)施擬采取的技術(shù)創(chuàng)新、市場推廣措施。2.項(xiàng)目在今后2-3年內(nèi)預(yù)期取得的技術(shù)突破及經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益。）
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六、簽署意見及承諾 |
1、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 意見：
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽字）
年 月 日
2、承擔(dān)單位 意見：
承諾： 我單位已了解申報(bào)首都設(shè)計(jì)提升計(jì)劃項(xiàng)目的相關(guān)要求，本表所填報(bào)內(nèi)容及所附證明材料真實(shí)、完整，本項(xiàng)目未獲得過北京市財(cái)政資金支持。我公司對(duì)上述承諾內(nèi)容的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任。
特此承諾。
單位負(fù)責(zé)人（簽字）
（公章）
年 月 日
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附件材料清單
1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件
2.企業(yè)2014、2015年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告
3.企業(yè)近三年獲得授權(quán)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)清單。
4.能證明項(xiàng)目創(chuàng)新性、完成情況、實(shí)施效果的相關(guān)材料，如設(shè)計(jì)方案、圖紙、產(chǎn)品圖片、軟件截圖、用戶使用說明、檢測報(bào)告、用戶反饋等。
5.與項(xiàng)目相關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)文件，如軟件著作權(quán)登記證書、專利證書、技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同或知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬證明等（若知識(shí)產(chǎn)權(quán)不屬于申報(bào)單位，需提供知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬方授權(quán)證明文件）。
6.與項(xiàng)目相關(guān)的獲獎(jiǎng)證明材料。
7.能證明項(xiàng)目取得經(jīng)濟(jì)效益的相關(guān)文件，如銷售合同等。
8.其他與項(xiàng)目相關(guān)的附件材料。
