附件2
北京市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目
認(rèn)定申請書
企業(yè)名稱：
項(xiàng)目名稱：
技術(shù)領(lǐng)域：
填報(bào)日期： 年 月 日
市科委、市發(fā)展改革委、市財(cái)政局
市經(jīng)濟(jì)信息化委、中關(guān)村管委會編制
二O一六年
填報(bào)說明
一、企業(yè)應(yīng)如實(shí)填寫本申請書的各項(xiàng)內(nèi)容，并對填報(bào)內(nèi)容及所附材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。
二、本申請書的各項(xiàng)填報(bào)內(nèi)容不得留空，無相關(guān)內(nèi)容或數(shù)據(jù)時(shí)填寫“無”或“0”。
三、本申請書數(shù)據(jù)有小數(shù)時(shí)，按四舍五入保留到小數(shù)點(diǎn)后兩位數(shù)字。
四、本申請書中“注冊類型”根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局與國家工商行政管理局聯(lián)合制定的《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》，按本企業(yè)在工商行政管理部門登記注冊的類型填寫。如：（1）國有及國有控股企業(yè)；（2）集體企業(yè)；（3）私營企業(yè)；（4）股份制企業(yè)；（5）聯(lián)營企業(yè)；（6）有限責(zé)任公司；（7）外商投資企業(yè)；（8）港、澳、臺投資企業(yè)等。
五、本申請書中涉及地址的均應(yīng)具體到門牌號。
六、項(xiàng)目名稱應(yīng)規(guī)范為：×××（高新技術(shù)成果名稱）轉(zhuǎn)化（或產(chǎn)業(yè)化）項(xiàng)目。
七、技術(shù)領(lǐng)域按照《2016年北京市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定領(lǐng)域》填寫。
八、項(xiàng)目知識產(chǎn)權(quán)類別包括：發(fā)明專利、實(shí)用新型、外觀設(shè)計(jì)、軟件著作權(quán)、集成電路布圖設(shè)計(jì)專有權(quán)、植物新品種、國家新藥、國家中藥保護(hù)品種、國家級農(nóng)作物品種、國防專利、技術(shù)秘密等。
一、企業(yè)基本信息 | |||||||||||||
企業(yè)名稱 | |||||||||||||
注冊地址 | |||||||||||||
通訊地址 | 郵編 | ||||||||||||
法人代碼 | 注冊時(shí)間 | ||||||||||||
注冊資本 | （萬元） | 注冊類型 | |||||||||||
企業(yè)職工總?cè)藬?shù) | 科技人員人數(shù) | ||||||||||||
企業(yè)是否上市 | □是 □否 | 企業(yè)上市代碼 | |||||||||||
股權(quán)結(jié)構(gòu) （前三位）
| 股東名稱 | 投資比例 | 是否外資 | ||||||||||
企業(yè)獲投資情況 | 投資機(jī)構(gòu)名稱 | 獲投資金額 | 獲投資時(shí)間 | ||||||||||
企業(yè)法定代表人 | 姓名 | 電話 | |||||||||||
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 | 姓名 | 電話 | |||||||||||
手機(jī) | |||||||||||||
聯(lián)系人 | 姓名 | 電話 | |||||||||||
手機(jī) | |||||||||||||
二、企業(yè)開展技術(shù)創(chuàng)新情況 | |||||||||||||
企業(yè)上年度科技活動經(jīng)費(fèi)總額 | （萬元） | 占主營業(yè)務(wù)收入比例 | % | ||||||||||
企業(yè)有效知識產(chǎn)權(quán)數(shù) | 是否高新技術(shù)企業(yè) | □是 □否 | |||||||||||
企業(yè)人員入選千人計(jì)劃、海聚工程、高聚工程、科技北京百名領(lǐng)軍人才、創(chuàng)新人才推進(jìn)計(jì)劃的情況 | 姓名 | 入選計(jì)劃名稱 | 入選時(shí)間 | ||||||||||
企業(yè)獲國家和北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、工程技術(shù)研究中心、工程實(shí)驗(yàn)室、工程研究中心、企業(yè)技術(shù)中心認(rèn)定情況 | 獲認(rèn)定名稱 | 認(rèn)定部門 | 認(rèn)定時(shí)間 | ||||||||||
企業(yè)參加產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟建設(shè)情況 | 聯(lián)盟名稱 | 參加時(shí)間 | 擔(dān)任職務(wù) | ||||||||||
企業(yè)在河北、天津以及其它省市協(xié)同發(fā)展情況（包括設(shè)立分支機(jī)構(gòu)、開展業(yè)務(wù)合作等，項(xiàng)目實(shí)施地點(diǎn)、主要稅收均在北京） | |||||||||||||
三、企業(yè)近三年財(cái)務(wù)狀況（單位：萬元） | |||||||||||||
年度 | 總收入 | 銷售收入 | 繳納稅費(fèi) | 凈利潤 | 凈利潤率 | ||||||||
2013年 | % | ||||||||||||
2014年 | % | ||||||||||||
2015年 | % | ||||||||||||
四、項(xiàng)目基本情況
項(xiàng)目名稱 | |||||||||||||
項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn) | |||||||||||||
技術(shù)領(lǐng)域及對應(yīng)代碼 | 一級： 二級： 重點(diǎn)支持方向： | ||||||||||||
項(xiàng)目是否屬于《北京市新增產(chǎn)業(yè)的禁止和限制目錄（2015年版）》 | □是 □否 | ||||||||||||
項(xiàng)目獲知識產(chǎn)權(quán)情況（本表可續(xù)加） | 知識產(chǎn)權(quán)名稱 | 類別 | 授權(quán)號 | 授權(quán)時(shí)間 | |||||||||
項(xiàng)目計(jì)劃投資 總額（萬元） | 其中： 已完成的實(shí)際投資額（萬元） | ||||||||||||
其中：固定資產(chǎn)投資額（萬元） | |||||||||||||
項(xiàng)目近三年研發(fā)投入及實(shí)現(xiàn)效益情況（萬元） | 年度 | 研發(fā)投入 | 銷售收入 | 繳納稅費(fèi) | 凈利潤 | 凈利潤率 | 出口創(chuàng)匯（萬美元） | ||||||
2013年 | % | ||||||||||||
2014年 | % | ||||||||||||
2015年 | % | ||||||||||||
項(xiàng)目獲國家和北京市 科技獎勵情況 | 獲獎勵項(xiàng)目名稱 | 獎項(xiàng)類別 | 獎勵部門 | 獲獎勵時(shí)間 | |||||||||
項(xiàng)目產(chǎn)品獲北京市新技術(shù)新產(chǎn)品（服務(wù)）認(rèn)定情況 | 新技術(shù)新產(chǎn)品（服務(wù)）名稱 | 認(rèn)定時(shí)間 | |||||||||||
五、項(xiàng)目技術(shù)原理和創(chuàng)新點(diǎn)
（請按以下提綱填寫：1．項(xiàng)目技術(shù)來源。2.關(guān)鍵技術(shù)及創(chuàng)新點(diǎn)。3．項(xiàng)目技術(shù)指標(biāo)與國內(nèi)外同類技術(shù)的綜合對比情況）
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六、項(xiàng)目市場需求
（請按以下提綱填寫：1.項(xiàng)目是否符合國家和本市產(chǎn)業(yè)政策。2．國內(nèi)市場需求狀況，在國內(nèi)市場的競爭能力和市場占有率。3．國際市場需求狀況，在國際市場的競爭能力） |
七、項(xiàng)目取得的經(jīng)濟(jì)社會效益情況
（請按以下提綱填寫：1. 項(xiàng)目實(shí)施取得的銷售收入、凈利潤、繳納稅費(fèi)、創(chuàng)匯或替代進(jìn)口情況。2.項(xiàng)目實(shí)施對帶動產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)城市建設(shè)管理及大氣污染治理等方面的效果。3. 項(xiàng)目實(shí)施對改善民生、推動城市建設(shè)、促進(jìn)區(qū)域發(fā)展、服務(wù)國家重大工程等方面取得的效果） |
八、下一步項(xiàng)目計(jì)劃
（請按以下提綱填寫： 1.下一步圍繞項(xiàng)目實(shí)施擬采取的技術(shù)創(chuàng)新、市場推廣措施。2.項(xiàng)目在今后3-5年內(nèi)預(yù)期取得的技術(shù)突破及經(jīng)濟(jì)社會效益） |
九、企業(yè)承諾
我公司已了解申報(bào)北京市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定的相關(guān)要求，本表所填報(bào)內(nèi)容及所附證明材料真實(shí)、完整，本項(xiàng)目未獲得過北京市財(cái)政資金支持。我公司對上述承諾內(nèi)容的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任。 特此承諾。 企業(yè)法定代表人（簽章）：（企業(yè)公章）
年 月 日 |
